调  查  表      

尊敬的家长：

    请您配合学校的调查，如实填写下列情况：

1.您的孩子就读于（     ）班，您是孩子的（   ）。

A.父亲  B.母亲  C.爷爷  D.奶奶  E.其他

2.你的文化程度（   ）

A.没上过学  B.上过学，但没读完小学  C.小学毕业  D初中E.高中 F.中专 G.大专 H.本科及其以上

3.你每天上班（   ）小时

A.8小时  B.10小时 C.12小时  D16小时E.其他

4.你每天和孩子相处的时间大约是（   ）小时

A.1小时 B.2小时 C.三小时及其以上  D.几乎不见面

5.你或其他家人每天辅导孩子学习的时间大约有（   ）小时

A.0.5小时  B.1小时 C.2小时  D没时间辅导E.不会辅导

6.你家里有给孩子做作业用的书桌吗？（    ）

A.有  B.没有 C.以饭桌当书桌 D.其他

7.你家中有电脑吗？（    ）

A.没有  B.有 C.打算买 

8.你对孩子看电视或玩电脑的时间（    ）

A.不控制  B.有所控制 C.想控制但效果不好

9.你对孩子的回家作业（    ）

A.经常检查  B.不检查 C.难得检查 D只问但不看 E.不问也不看

10.您的孩子平常基本上由（    ）带。

A.爸爸妈妈  B.爷爷奶奶C.外公外婆  D.哥哥姐姐  E.其他

11.您希望孩子（    ）

A.读书成材 B.识些字，没什么其他要求 C.到学校有老师看着 D.能读多少就读多少

12.课外你送孩子补课或学习特长吗？(     )

A.不送 B.送的

13.你家里有适合孩子看的课外书吗？(     )

A.有，但不多 B.经常给孩子买C. 几乎没有

14.你或其他家人在家里看书或读报吗？（    ）

A.经常看B.很少看 C.几乎不看

15.你的孩子从开始读小学到现在，就读的学校（    ）

A.一直在鹿小B.换过一所学校 C. 换过两所学校D.换过三所学校E.换过好多学校